Formulação de caso em TCC: modelo e exemplo

Paciente: Marcelo (nome fictício), 29 anos, analista financeiro, em TCC há quatro sessões.

Problema: crises de pânico semanais há cinco meses, com coração disparado, falta de ar, formigamento nas mãos e medo de "ter um infarto". Evita metrô e ônibus e passou a ir ao trabalho de carro por aplicativo, o que custa um terço do salário. Deixou de ir às reuniões presenciais, que acontecem num andar alto. Foi três vezes ao pronto-socorro, com exames cardíacos normais. O registro das duas primeiras semanas mostrou quatro crises e checagem do pulso cerca de vinte vezes por dia.

Predisponentes:

• a mãe tem transtorno de ansiedade e "sempre achava que ia passar mal";
• tendência, desde a adolescência, a monitorar sinais corporais;
• um tio morreu de infarto aos 45 anos, quando Marcelo tinha 15, o que tornou o coração o foco natural do medo.

Precipitantes: a primeira crise ocorreu no metrô lotado, em abril, numa semana de fechamento de balanço em que dormiu cerca de quatro horas por noite e tomou muito café. A sensação de calor e o coração acelerado foram interpretados, ali, como sinal de infarto.

Perpetuadores:

• interpretação catastrófica da taquicardia ("vou ter um infarto"), que aumenta a ansiedade e, com ela, a própria taquicardia, num ciclo descrito no modelo cognitivo do pânico (Clark, 1986);
• evitação do transporte e das reuniões, que impede que ele descubra que as sensações passam sem nada acontecer;
• comportamentos de segurança, como andar sempre com água e um remédio para ansiedade que nunca tomou, e sentar perto da porta. Eles fazem Marcelo atribuir a ausência de desastre a essas proteções, e não ao fato de o perigo não existir;
• checagem constante do pulso, que mantém a atenção no corpo e encontra "sinais" o tempo todo.

Proteção: parceiro apoiador, que já o acompanhou em trajetos curtos; bom vínculo com a equipe de trabalho; alta motivação para o tratamento; ausência de uso de álcool ou de outras substâncias.

Hipótese de manutenção: a evitação e os comportamentos de segurança impedem a desconfirmação da crença de perigo, mantendo o medo das sensações corporais. O medo, hoje, não é tanto do metrô, mas do que o corpo pode sentir dentro dele.

Diagnóstico diferencial considerado: causas cardíacas foram afastadas pelos exames; o consumo de café, que era alto, foi reduzido na segunda semana, sem mudança na frequência das crises, o que afasta a cafeína como explicação principal.

Implicações para o tratamento:

• psicoeducação sobre pânico, com o ciclo desenhado a partir de uma crise dele;
• reestruturação das interpretações catastróficas, com o exame das evidências (três exames normais, crises que sempre passaram);
• exposição interoceptiva, provocando em sessão sensações parecidas, como correr no lugar para acelerar o coração, para que ele aprenda que elas são toleráveis;
• exposição in vivo gradual ao transporte, construída com ele;
• retirada progressiva dos comportamentos de segurança, começando pela checagem do pulso.

Obstáculos previstos: a exposição interoceptiva pode ser recusada no início, por medo de "provocar um infarto". Por isso, ela virá depois da psicoeducação e com a concordância do médico que o acompanha.