Sumário8 seções
Muita psicóloga usa "prontuário" para tudo o que escreve sobre um paciente. Na norma, porém, são dois instrumentos com regras de acesso diferentes — e saber o que vai em cada um é uma das formas mais simples de proteger o paciente e a si mesma.
O que diz a Resolução CFP 01/2009
A resolução torna obrigatório o registro documental decorrente da prestação de serviços psicológicos e prevê que esse registro pode assumir a forma de prontuário. O Manual Orientativo de Registro e Elaboração de Documentos Psicológicos, publicado pelo CFP em 2025, detalha a relação entre os dois.
Diferenças e semelhanças
| Prontuário | Registro documental | |
|---|---|---|
| Natureza | Sigilosa | Sigilosa |
| Estrutura mínima | A mesma (4 partes) | A mesma (4 partes) |
| Acesso do Sistema Conselhos | Livre | Livre |
| Acesso da pessoa atendida | É um direito dela | Mais restrito |
| Onde é prioritário | Saúde e assistência | Demais áreas, conforme a necessidade de restrição |
| Para hipóteses não compartilhadas | Não é o lugar indicado | É o lugar indicado |
A estrutura mínima comum aos dois é: identificação da pessoa ou instituição, avaliação da demanda e objetivos, registro da evolução e dos procedimentos técnico-científicos e registro de encaminhamento ou encerramento. Explicamos cada parte no guia do prontuário psicológico.
O que vai no registro documental
O Manual lista exemplos do que pode compor o registro documental, que ele associa ao inciso VI do art. 2º da Resolução 01/2009 (o da pasta de acesso exclusivo):
- material resultante de instrumentos e técnicas de avaliação e intervenção — folhas de resposta de testes, desenhos;
- termos de ciência e responsabilidade no atendimento de crianças e adolescentes, devidamente protocolados;
- cópias dos documentos psicológicos entregues (laudos, relatórios, declarações) e os termos de entrega;
- ameaças de responsáveis legais;
- informações que os responsáveis pediram para manter em sigilo;
- planejamento do trabalho a ser realizado;
- documentos e exames de outros profissionais ou serviços.
E, principalmente, o registro documental é o lugar das hipóteses diagnósticas, interpretações teórico-clínicas não compartilhadas e análises específicas de sintomas. O Manual é explícito: para essas informações, "a forma indicada não é o Prontuário, mas sim a de Registro Documental".
Na prática: como organizar os dois
Uma organização simples, que funciona tanto no papel quanto no digital:
- Prontuário — o registro "compartilhável": identificação, demanda e objetivos, evolução psicológica de cada sessão e encerramento. Escrito para ser lido, inclusive pelo paciente.
- Registro documental — uma pasta ou seção separada, com acesso ainda mais restrito: material de testes, cópias de documentos emitidos, termos, planejamento e suas hipóteses e reflexões clínicas.
Exemplo: a mesma sessão nos dois registros
09/09/2026 — Sessão 11 · 50 minutos · presencial. Paciente: Luana (nome fictício), 36 anos, contadora, mudou-se para outra cidade a trabalho há quatro meses. Em acompanhamento desde junho, por ansiedade e dificuldade de dormir depois da mudança.
Estado atual: chegou pontual, com fala organizada e humor ansioso; chorou ao falar da mãe e se recompôs sozinha. Sofrimento informado de 7, numa escala de 0 a 10. Sono de cerca de seis horas, com despertares nas noites em que a mãe liga tarde.
Temas: relação com a mãe depois da mudança de cidade. A mãe, de 68 anos, tem diabetes e caiu duas vezes neste ano. Luana relata culpa por não visitá-la há dois meses e irritação com as ligações diárias em que a mãe pergunta "quando você vem". Diz: "parece que eu nunca faço o bastante". Contou que o irmão, que mora a dez minutos da mãe, a visita uma vez por mês.
Intervenções e respostas: trabalhada a diferenciação entre responsabilidade e culpa, a partir das ligações da semana. A paciente listou o que já faz pela mãe (compra de medicamentos pela internet, consultas marcadas, uma ligação por dia) e o que depende de outras pessoas da família, e reconheceu que o irmão participa pouco. Ao ver a lista, disse: "escrito assim, parece muito". Sofrimento de 7 para 5 ao final.
Risco: perguntada, nega pensamentos de se machucar. Refere o companheiro e uma colega de trabalho como apoio na nova cidade.
Plano: retomar o tema a partir de uma situação concreta da semana; combinar com a paciente um limite possível para as ligações, sem deixar de acompanhar a saúde da mãe; considerar, com ela, uma conversa com o irmão sobre a divisão dos cuidados.
09/09/2026 — Sessão 11 (anotação de uso restrito)
Hipótese de trabalho: padrão de parentificação na infância, ainda não compartilhado com a paciente. Desde os 10 anos, depois da separação dos pais, Luana cuidava do irmão mais novo e ajudava a organizar as contas da casa enquanto a mãe trabalhava em dois empregos. A culpa atual parece repetir a posição de quem "precisa dar conta de todos", e a mudança de cidade, a primeira decisão tomada para si mesma, pode ter sido vivida como abandono do posto.
Elementos que sustentam a hipótese: o relato recorrente de ser "a responsável" na família; a dificuldade de nomear as próprias necessidades, que aparece até na forma como fala do sono ("nem é tanto, não quero reclamar"); a irritação seguida de culpa sempre que coloca um limite; e a aceitação, sem questionar, de que o irmão participe pouco.
Hipótese alternativa a considerar: a culpa tem também base concreta. A mãe tem uma doença crônica e caiu duas vezes neste ano, e parte da preocupação é proporcional ao risco real. A hipótese de parentificação não pode transformar em sintoma um cuidado que é legítimo.
Por que não compartilhar agora: apresentar a hipótese neste momento poderia soar como crítica à mãe, que Luana ainda protege, e aumentar a culpa em vez de aliviá-la. A intenção é que ela mesma chegue à relação entre a história e o presente, a partir de situações concretas.
Contratransferência: percebo em mim uma tendência a protegê-la da mãe e certa irritação com o irmão. Registro para não me aliar a um dos lados da família e para não apressar a paciente a pôr limites que ela ainda não sente como seus.
Próximos passos: observar se o tema reaparece em outras relações (trabalho, companheiro) antes de compartilhar a hipótese; levar à supervisão, em 30/09, a pergunta sobre o momento de nomear o padrão e sobre como trabalhar a divisão de cuidados com o irmão sem que isso vire mais uma tarefa dela.
Repare: o prontuário conta o que foi trabalhado e a conduta. A hipótese que ainda não foi compartilhada fica no registro documental.
Onde vai cada conteúdo
| Conteúdo | Prontuário | Registro documental |
|---|---|---|
| Identificação e contatos | Sim | Sim, se for a forma adotada |
| Demanda, objetivos e evolução das sessões | Sim | Sim, se for a forma adotada |
| Hipótese diagnóstica ainda não compartilhada | Não | Sim |
| Diagnóstico concluído e comunicado ao paciente | Sim | — |
| Folhas de resposta de testes e desenhos | Não | Sim, com acesso exclusivo |
| Cópias de documentos entregues, com data, finalidade e destinatário | Sim: integram o prontuário (Resolução CFP nº 01/2009, art. 2º, V, e art. 5º, I) | Sim: o Manual também as lista entre os exemplos de registro documental |
| Termos e protocolos de entrega | — | Sim |
| Termos de ciência de responsáveis por crianças e adolescentes | — | Sim |
| Informações que os responsáveis pediram para manter em sigilo | Não | Sim |
| Exames e documentos de outros profissionais | — | Sim |
Guarda e prazo
Os dois seguem a mesma regra: os documentos e todo o material que os fundamenta, físico ou digital, devem ser guardados por no mínimo cinco anos (Resolução CFP nº 01/2009, art. 4º, § 1º, e Resolução CFP nº 06/2019, art. 15). A responsabilidade é da psicóloga, em conjunto com a instituição onde o serviço foi prestado. Veja os detalhes em guarda do prontuário psicológico.
No prontuário eletrônico
No digital, a separação continua valendo: o que é hipótese não compartilhada não deve estar no mesmo campo que o paciente pode pedir por cópia.
No DocsPSI, essa separação já vem feita. A sessão gravada com consentimento vira, em menos de 5 minutos, um prontuário inteligente em 7 seções, em que o relatado e o observado ficam separados da hipótese clínica, e a sua elaboração, com insights, hipóteses e dúvidas para a supervisão, fica concentrada em seções próprias. Na revisão, antes de assinar, você decide o que permanece no prontuário e o que vai para o seu registro documental. A IA considera a abordagem e a especialidade que você informou nas configurações, e a biblioteca de recursos traz um registro desidentificado para reflexão e supervisão, para quando o caso precisar sair do consultório sem identificar o paciente. Para começar, há o primeiro mês promocional do Plano Starter, com acesso a todas as funcionalidades e sem fidelidade.
Perguntas frequentes
Registro documental e prontuário são a mesma coisa?
Não. Têm a mesma estrutura mínima e são ambos sigilosos, mas o prontuário é um direito da pessoa atendida e é prioritário na saúde e na assistência. O registro documental é usado quando é preciso restringir o compartilhamento.
Onde registro minhas hipóteses diagnósticas?
Segundo o Manual Orientativo do CFP (2025), hipóteses e interpretações não compartilhadas com o paciente devem ficar no registro documental, e não no prontuário.
O CRP pode ver o registro documental?
Sim. O acesso é livre ao Sistema Conselhos de Psicologia, tanto para o prontuário quanto para o registro documental, para fins de orientação e fiscalização.
Preciso ter os dois?
Na clínica, o prontuário é a forma prioritária. O registro documental complementa quando há informações que não devem ser compartilhadas com o paciente ou terceiros, e para guardar material de testes, termos e cópias de documentos.
Referências: Conselho Federal de Psicologia. Resolução CFP nº 01/2009. · Resolução CFP nº 06/2019. · Manual Orientativo de Registro e Elaboração de Documentos Psicológicos (CFP, 2025).
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