Evolução psicológica: como escrever no prontuário (com exemplos)

Data, duração e modalidade: 15/09/2026, 50 minutos, online. Sessão 7. Participante: o paciente, Heitor (nome fictício), 22 anos, estudante do 4º ano de Engenharia Civil, mora com os pais e o irmão mais velho.
Contexto do caso: procurou atendimento em julho por "travar" diante de trabalhos e provas, com dois trancamentos de disciplina no último ano. Contrato inicial de 12 sessões em TCC, com revisão na 12ª. A formulação provisória liga o adiamento ao medo de ser avaliado como incapaz. Na sessão 6, foi combinado um registro de pensamentos nas situações de adiamento.
Demanda e temas: ansiedade de desempenho e adiamento de tarefas. Tema central da sessão: a entrega do trabalho de conclusão de disciplina, prevista para a semana seguinte.
Relato: conta ter passado três noites "abrindo o arquivo e fechando em seguida". Diz sentir "um aperto no peito" quando imagina o professor lendo o texto e que prefere "entregar atrasado do que entregar ruim". Informa ter dormido cerca de cinco horas por noite na última semana e ter faltado ao treino de vôlei, atividade de que gosta, para "compensar o tempo perdido", sem conseguir estudar.
Estado atual e observação: pontual, com a câmera em ambiente reservado. Fala rápida no início, com redução do ritmo ao longo da sessão; afeto ansioso e congruente com o relato; riu de forma desconfortável ao descrever o arquivo aberto e fechado. Sofrimento informado de 8, numa escala de 0 a 10, ao falar da entrega. Boa capacidade de identificar os próprios pensamentos quando perguntado. Sem medicação.
Intervenções e respostas:

• revisado o registro de pensamentos da semana, com três situações anotadas, todas à noite e diante do arquivo;
• análise da sequência do adiamento com o paciente: abrir o arquivo, pensar "vai ficar ruim", sentir o aperto, fechar o arquivo e sentir alívio imediato. Heitor reconheceu que o alívio "ensina" a fechar de novo;
• questionamento socrático sobre a crença "se não ficar perfeito, vão perceber que não sou capaz". Ele lembrou ter entregado trabalhos anteriores, com notas boas, sem que estivessem "perfeitos";
• construída com ele a divisão da tarefa em quatro blocos de 40 minutos, com horários definidos, como experimento: prever a ansiedade antes de cada bloco e comparar com a ansiedade real depois.

A ansiedade informada caiu de 8 para 5 ao fim da sessão.
Insights e resistências: percebeu que faltar ao treino aumentou a ansiedade em vez de liberar tempo. Tende a transformar a própria dificuldade em piada quando o tema se aproxima do medo de ser "descoberto" como incapaz, e mudou de assunto duas vezes ao falar do irmão.
Segurança: perguntado sobre pensamentos de morte ou autolesão, nega. Mantém contato diário com a namorada e o irmão.
Reflexão da psicóloga: percebo em mim o impulso de tranquilizá-lo sobre a qualidade do trabalho. Contive o impulso, porque o reasseguramento aliviaria a ansiedade por minutos e reforçaria a ideia de que ele precisa de confirmação externa para seguir. Optei por devolver a pergunta ("o que as entregas anteriores mostram?").
Hipóteses de trabalho: o adiamento funciona como evitação do julgamento e é mantido pelo alívio imediato que produz. A crença de incapacidade parece ligada às comparações com o irmão mais velho, engenheiro formado com destaque, tema que ele evita e que entra na conceituação.
Plano: cumprir os blocos 1 e 2 até sexta, sem abrir mão do treino, e registrar a ansiedade prevista e a real em cada bloco. Na próxima sessão, revisar o experimento, explorar as comparações com o irmão e incluir higiene do sono se o padrão de cinco horas persistir.

Data, duração e modalidade: 10/09/2026, 45 minutos, presencial. Sessão 4. Participante: Lívia (nome fictício), 6 anos, 1º ano do ensino fundamental. Mãe na sala de espera.
Contexto do caso: encaminhada pela pediatra depois que Lívia voltou a pedir mamadeira e a molhar a cama à noite. Nas entrevistas com os pais (sessões 1 e 2), soube-se que o irmão nasceu há três meses e que, em agosto, Lívia mudou de escola por causa da mudança de bairro da família. A pediatra afastou infecção urinária antes do encaminhamento. Nas sessões 3 e 4, a proposta é o brincar livre, em referencial psicodinâmico, para conhecer como Lívia elabora as mudanças.
Participação e assentimento: entrou na sala sozinha depois de combinar que a mãe esperaria do lado de fora; aceitou a proposta de brincar com a casinha e pediu que a porta ficasse encostada.
Atividade, materiais e escolhas: escolheu a casinha de bonecas e os bonecos da família. Montou um quarto para "o bebê", cuidadosamente decorado, e colocou a boneca menina "do lado de fora, na chuva". Repetiu a cena três vezes, sempre com o bebê dormindo e a menina fora de casa.
Comportamento observável: manteve-se na atividade por cerca de 30 minutos, com atenção sustentada; falou em voz baixa ao colocar a boneca na chuva e sorriu quando foi sugerido que ela pudesse entrar. Pediu para levar a boneca para casa e aceitou, sem choro, a explicação de que ela ficaria na sala até a próxima sessão.
Expressões e fontes: ao ser perguntada sobre a boneca, disse que ela estava "de castigo porque o bebê chora". Segundo a mãe, a escola informou que Lívia está mais chorosa na chegada e que brinca sozinha no recreio.
Hipóteses provisórias e alternativas: a brincadeira pode expressar sentimento de exclusão depois do nascimento do irmão, com a regressão (mamadeira, enurese) como forma de reivindicar o lugar de quem precisa de cuidado. A repetição da cena é compatível com a tentativa de elaborar pelo brincar uma experiência que ainda não consegue pôr em palavras (Winnicott, 1975). Não se descarta que a regressão esteja ligada também à mudança de escola, que tirou dela as amigas justamente quando o lugar em casa mudou; as duas perdas podem se somar. Os símbolos da brincadeira não têm significado fixo e serão observados ao longo das sessões, antes de qualquer conclusão.
Intervenções e respostas: a cena foi acompanhada sem interpretação direta, porque nomear o ciúme nesse momento poderia soar como acusação e interromper o brincar. Foi sugerido que "alguém da casa" fosse buscar a boneca. Lívia aceitou e fez a mãe-boneca abraçar a menina, repetindo o abraço duas vezes antes de guardar os brinquedos. O desfecho escolhido por ela sugere recursos para imaginar uma reparação.
Comunicação com responsáveis: combinada devolutiva com a mãe em 17/09, restrita a orientações: momentos diários e exclusivos com Lívia, em que o bebê não seja o assunto, e evitar comparações ("você já é grande"). O conteúdo da brincadeira não será relatado, para preservar o espaço da criança.
Plano: manter a brincadeira livre; observar se o tema se repete e se aparecem outras cenas com o bebê ou com a escola; investigar a adaptação à nova escola na orientação com a mãe e, com autorização, em contato com a professora.

Data: 22/09/2026, horário da sessão 9 (14h), presencial.
Ocorrência: a paciente, Débora (nome fictício), 34 anos, não compareceu e não avisou.
Contexto relevante: em acompanhamento semanal desde julho, por ansiedade no trabalho. Na sessão anterior, relatou tristeza intensa depois do fim de um relacionamento de quatro anos, três semanas antes, e dificuldade para dormir. Perguntada diretamente, negou ideação suicida; foram registrados como fatores de proteção a irmã, com quem conversa diariamente, e o vínculo com o trabalho. Não havia faltas anteriores, e a pontualidade era uma característica marcante dela, o que tornou a ausência um dado clínico, e não só administrativo.
Ações realizadas:

• às 14h30, enviada mensagem pelo canal combinado no contrato, perguntando se estava bem e oferecendo remarcação;
• às 18h, nova mensagem, sem resposta;
• considerando a mudança de padrão e o contexto da sessão anterior, feita ligação às 18h15. A paciente atendeu, disse ter "dormido o dia todo" e contou que passou a noite anterior sem conseguir dormir, olhando fotos do ex-companheiro. Perguntada novamente, negou pensamentos de morte ou de se machucar e confirmou que a irmã estava a caminho da casa dela. Disse ter sentido "vergonha de faltar";
• remarcada a sessão para 24/09, às 18h.

Cobrança: aplicada a regra de falta sem aviso prevista no contrato, comunicada com cuidado durante a ligação. A paciente disse que "é justo" e não demonstrou incômodo.
Reflexão: a falta parece ligada à piora do sono e à retração depois do término, e a vergonha relatada sugere a tendência, já observada, de se esconder quando se sente "fraca". A ligação foi decidida pelo contexto de risco, e não como regra para todas as faltas.
Plano: retomar na próxima sessão o fim do relacionamento, o padrão de sono e a vergonha de faltar; reavaliar o risco com perguntas diretas e revisar com ela os sinais de alerta e a quem recorrer se piorar. Observar se as faltas se repetem.