Sumário8 seções
Uma boa anamnese evita dois erros opostos: começar a intervir sem entender o caso e transformar as primeiras sessões num interrogatório. O roteiro é um mapa, não um questionário a preencher. A ordem em que a pessoa conta a própria história, o que ela destaca e o que evita também são informação clínica.
Este guia traz o roteiro por áreas, com perguntas de exemplo, a forma de conduzir, cuidados com formulários prévios, um modelo de registro e a divisão entre o que vai para o prontuário e o que vai para o registro documental.
Roteiro por áreas
| Área | O que investigar | Pergunta de exemplo |
|---|---|---|
| Finalidade e enquadre | Para que serve o atendimento, sigilo e seus limites, registro, direito de não responder | “Posso explicar como funciona e o que fica anotado?” |
| Identificação | Dados pessoais, documento, contatos, contato de emergência, quem encaminhou | “Quem sugeriu que você procurasse atendimento?” |
| Queixa principal | O que traz a pessoa, com as palavras dela | “O que fez você buscar ajuda agora?” |
| Urgência e proteção | Risco atual, antes de uma história longa: ideação suicida, autolesão, violência sofrida ou praticada | “Em algum momento pensou em morrer ou em tirar a própria vida?” |
| História da queixa | Início, frequência, intensidade, gatilhos, o que já tentou | “Quando você percebeu isso pela primeira vez? O que já tentou fazer?” |
| Desenvolvimento | Gestação, marcos, infância, sobretudo com crianças | “Como foi a infância, pelo que você sabe ou lembra?” |
| Escola e trabalho | Trajetória, desempenho, satisfação, conflitos | “Como está o trabalho hoje? Mudou algo recentemente?” |
| Saúde | Doenças, medicações, tratamentos anteriores, sono, alimentação, atividade física | “Faz algum tratamento ou usa algum remédio? Como está o sono?” |
| Substâncias | Álcool, tabaco, outras drogas, padrão de uso | “Quanto costuma beber numa semana comum?” |
| Família | Composição, relações, histórico de saúde mental | “Com quem você mora? Como é a relação com cada um?” |
| Relações | Amizades, relacionamentos, rede social | “Com quem você conta quando algo dá errado?” |
| Eventos significativos | Perdas, violências, mudanças | “Houve alguma perda ou mudança importante nos últimos anos?” |
| Recursos | Interesses, pontos fortes, o que já funcionou | “O que costuma ajudar você a atravessar momentos difíceis?” |
| Expectativas | O que espera da terapia e do tempo | “Como você vai saber que a terapia está ajudando?” |
| Acessibilidade e contexto | Idioma, cultura, escolaridade, formas de comunicação, barreiras | “Tem algo que eu deveria saber para você se sentir à vontade aqui?” |
| Fontes e lacunas | Quem informou o quê, divergências, dados ainda não confirmados | (registro da profissional) |
| Síntese e próximo passo | Compreensão provisória, objetivos combinados, o que falta investigar | “Faz sentido para você esse resumo?” |
Dois princípios organizam o roteiro. O primeiro é a proporcionalidade: colete o que é necessário para a finalidade e o próximo passo, e não uma história exaustiva por obrigação. O segundo é a segurança antes da história: se houver sinal de urgência, ela vem antes de completar o roteiro.
Setenta perguntas organizadas por área estão em perguntas de anamnese psicológica.
Anamnese por público
| Público | O que muda | Guia |
|---|---|---|
| Adultos | Foco na história da queixa e no funcionamento atual | Anamnese adulto |
| Crianças | Entrevista com responsáveis, desenvolvimento detalhado, escola | Anamnese infantil |
| Adolescentes | Entrevistas separadas e combinados de sigilo desde o início | Anamnese adolescente |
| Casais | Histórias individuais e da relação | Anamnese de casal |
| Idosos | Saúde, autonomia, rede de cuidado | Anamnese com idosos |
| Investigação de TEA ou TDAH | Desenvolvimento e sintomas ao longo da vida, várias fontes | Anamnese para TEA e para TDAH |
Com crianças, adolescentes ou pessoas interditadas, combine desde o início o que será comunicado aos responsáveis. O art. 13 do Código de Ética Profissional do Psicólogo limita essa comunicação ao estritamente essencial para promover medidas em benefício do atendido.
Como conduzir
- Comece aberto. “O que trouxe você aqui?”, e deixe a pessoa contar.
- Siga o fio da narrativa e preencha lacunas depois, em vez de impor a ordem do roteiro.
- Não esgote tudo na primeira sessão. A anamnese pode levar dois ou três encontros; o vínculo vem antes do detalhe.
- Pergunte sobre risco de forma direta. Perguntar não induz; não perguntar deixa de proteger. Veja avaliação de risco de suicídio.
- Explique para que servem as perguntas mais íntimas: “Pergunto sobre uso de álcool para todo mundo, porque isso interfere no sono e no humor.”
- Feche com uma síntese e objetivos preliminares, combinados com a pessoa. É daí que nasce o plano terapêutico.
Formulário prévio: vale a pena?
Um formulário antes da primeira sessão, com dados de identificação, contatos, medicações em uso e disponibilidade de horários, economiza tempo. Mas ele não substitui a entrevista, e pede cuidados:
- Peça só o necessário. Dado de saúde é dado pessoal sensível na Lei 13.709/2018 (LGPD). Quanto menos dado clínico circular por formulário, melhor.
- Use ferramenta com acesso restrito. Evite formulários em contas pessoais compartilhadas.
- Não pergunte risco por formulário sem ter como responder. Se alguém sinaliza risco num formulário que você só vai ler dias depois, o formulário virou um problema.
- Traga o conteúdo para a sessão. A forma como a pessoa conta a história é informação que o formulário não captura.
O que vai para o prontuário e o que fica no registro documental
O Manual Orientativo do CFP (2025) indica que hipóteses diagnósticas, interpretações teórico-clínicas não compartilhadas com o paciente e análises específicas de sintomas cabem no registro documental, e não no prontuário, que é um direito da pessoa atendida.
| Conteúdo da anamnese | Onde registrar |
|---|---|
| Identificação e contatos | Prontuário (identificação) |
| Queixa, história da queixa e dados relevantes | Prontuário (avaliação da demanda) |
| Objetivos combinados e enquadre | Prontuário (objetivos) |
| Avaliação de risco feita e conduta | Prontuário |
| Hipóteses iniciais não compartilhadas | Registro documental |
| Detalhes íntimos sem relevância para o trabalho | Em lugar nenhum |
Entenda a diferença em registro documental x prontuário.
Modelo de registro da anamnese
O exemplo é fictício, criado do zero, e mostra a síntese que vai para o prontuário depois de duas sessões de anamnese. Repare que a urgência e a proteção foram avaliadas antes da história, que relato e observação aparecem separados e que as lacunas estão registradas.
Dados do atendimento: sessões 1 e 2, 03/03 e 10/03/2026, 50 minutos cada, presenciais. Paciente: Paulo Henrique (nome fictício), 35 anos, motorista de aplicativo, ensino médio completo, em união estável há cinco anos, pai de uma bebê de seis meses. Encaminhado pela médica da unidade de saúde, a quem procurou por insônia. Contato de emergência: irmã.
Finalidade e enquadre: psicoterapia individual. Explicados sigilo e seus limites, inclusive diante de risco à criança, registro das sessões e o direito de não responder a qualquer pergunta. Contrato assinado.
Demanda, nas palavras dele: "ando explodindo por qualquer coisa e não consigo dormir, estou com medo de estragar minha família". Refere irritabilidade e insônia desde o nascimento da filha, com discussões quase diárias com a companheira. Por que agora: há três semanas, numa discussão, a companheira disse que ele estava "ficando igual ao seu pai". Diz que a frase "doeu mais que qualquer briga".
Urgência e proteção (avaliadas antes da história):
- perguntado diretamente, nega pensamentos de morte ou de tirar a própria vida e nega autolesão;
- nega agressão física à companheira ou à filha. Relata ter socado a porta do carro numa discussão, há três semanas, e ter ficado "assustado consigo mesmo";
- perguntado se a companheira tem medo dele, disse que ela "nunca falou isso", mas que ela pega a bebê e vai para o quarto quando ele grita;
- sem armas em casa;
- combinado, já na primeira sessão, que ele sairá do cômodo quando perceber a raiva subindo, avisando que volta em 20 minutos, e que não dirigirá depois de beber.
História da queixa: a bebê tem cólicas e acorda três a quatro vezes por noite. As explosões acontecem cerca de quatro vezes por semana, quase sempre à noite, quando ele chega do trabalho e a bebê está chorando. A sequência que ele descreve: cansaço, choro da bebê, uma crítica da companheira, grito, saída de casa batendo a porta, culpa e cerveja "para desligar". Antes do nascimento, diz que "raramente perdia a paciência".
Contexto e funcionamento atual: trabalha cerca de 11 horas por dia, em grande parte à noite, para compensar a queda de renda da companheira, que está em licença. Dorme cerca de quatro horas seguidas, de manhã. Deixou de jogar futebol com os amigos, que era o único lazer. Mantém o trabalho sem acidentes, mas relata ter "cochilado no sinal" duas vezes neste mês.
Saúde, medicações e substâncias: sem doenças conhecidas ou medicações. Aumentou o consumo de cerveja nos últimos três meses, "para conseguir dormir", para quatro a cinco latas em três noites por semana. Nega outras substâncias. Não fuma.
História relevante: cresceu com o pai, que bebia e "gritava muito", e com a mãe, que "protegia os filhos ficando quieta". Saiu de casa aos 18 anos e diz ter prometido a si mesmo "não ser igual". A filha é a primeira da família dele; a gravidez foi planejada.
Rede e recursos: irmã próxima, que se ofereceu para ficar com a bebê uma tarde por semana; boa relação com a companheira antes do nascimento da filha; bom humor, capacidade de reconhecer os próprios erros e disposição para mudar, evidente na procura espontânea de ajuda.
Observação: colaborativo, com fala acelerada e inquietação nas pernas na primeira sessão, mais calmo na segunda. Olheiras marcadas. Chorou ao falar do medo de repetir o pai e ao contar que "a filha sorri quando ele chega". Pensamento organizado, sem alterações de sensopercepção.
Fontes e lacunas: informações trazidas por ele. Ainda não conhecida a percepção da companheira, essencial para dimensionar o clima em casa e a segurança. Proposto um encontro com ela, que ele aceitou.
Compreensão provisória:
- predisposição: modelo familiar em que a raiva era resolvida no grito e o álcool era a forma de aliviar a tensão;
- precipitação: nascimento da filha, com privação de sono e aumento da carga de trabalho;
- manutenção: sono insuficiente, álcool à noite, que piora o sono e reduz o controle, e isolamento do lazer que regulava o estresse;
- proteção: o vínculo com a filha, a rede familiar e a motivação.
Hipóteses a investigar: a irritabilidade pode ser também expressão de sintomas depressivos, que em pais no primeiro ano depois do nascimento de um filho são mais frequentes do que se costuma reconhecer (Paulson; Bazemore, 2010). O padrão de uso de álcool precisa ser acompanhado de perto. Os cochilos no trânsito indicam risco concreto ligado à privação de sono.
Objetivos combinados: (1) reduzir o álcool e melhorar o sono, com prioridade para a segurança no trânsito; (2) desenvolver estratégias para lidar com a raiva antes da explosão; (3) reorganizar a rotina de trabalho e descanso com a companheira. Psicoterapia semanal. Encaminhamento à médica da unidade para avaliação do sono e do humor.
Próximo passo: encontro com a companheira, com o consentimento dos dois; reavaliar o consumo de álcool, o uso do combinado de sair do cômodo e a segurança nas discussões.
Referência: PAULSON, J. F.; BAZEMORE, S. D. Prenatal and postpartum depression in fathers and its association with maternal depression: a meta-analysis. JAMA, v. 303, n. 19, p. 1961-1969, 2010.
Anamnese no DocsPSI: modelos, gravação e o dossiê clínico
Anamnese é a sessão em que mais se perde informação. A pessoa conta a história de uma vida em 50 minutos, e a psicóloga se divide entre escutar e anotar. Anotar demais quebra o vínculo; anotar de menos obriga a reconstruir de memória datas, nomes e acontecimentos, e o que se perde ali faz falta no caso inteiro.
No DocsPSI, você escolhe o caminho, e pode combinar os dois:
- Roteiros de anamnese da biblioteca de recursos. O roteiro de entrevista psicológica inicial cobre enquadre, demanda, história, funcionamento, saúde, substâncias, segurança, diversidade, rede de apoio e plano compartilhado. Há roteiros por tema, como humor, ansiedade, uso de álcool (inclusive a entrevista com um familiar), luto e trauma, e roteiros para crianças e adolescentes. Você preenche ao longo das sessões, e tudo fica vinculado ao dossiê clínico do paciente. São roteiros autorais do DocsPSI, sem pontuação: organizam a escuta, não a substituem.
- Sessão gravada com consentimento, que em menos de 5 minutos vira um prontuário inteligente em 7 seções, com a demanda, a história, a avaliação de risco e o que foi observado separado do que é hipótese.
Tudo fica no dossiê clínico do paciente, e a IA do DocsPSI trabalha a partir dele. Ela se ajusta à abordagem teórica e à especialidade que você informou nas configurações, então o registro já sai no enquadre em que você trabalha. A partir da anamnese, a Linha do Tempo Terapêutica sugere o plano e as primeiras condutas, e você pode discutir o caso a fundo com a supervisão por IA antes mesmo da segunda sessão.
Sem internet no consultório? Grave o áudio no celular e importe depois: o prontuário sai completo do mesmo jeito.
Você fica inteira na escuta, e a palavra final continua sua: revisa, decide o que vai para o prontuário e o que fica no registro documental, e assina.
Erros comuns na anamnese
| Erro | Forma correta |
|---|---|
| Ler o roteiro como questionário | Seguir a narrativa e completar lacunas depois |
| Esquecer a pergunta sobre risco | Perguntar de forma direta e registrar o que foi perguntado e respondido |
| Registrar tudo o que foi dito | Síntese do relevante para o trabalho |
| Anotar hipóteses no prontuário | Hipóteses não compartilhadas no registro documental |
| Não combinar objetivos | Fechar com objetivos preliminares, revistos depois |
Perguntas frequentes
O que é anamnese psicológica?
É a entrevista que reúne a história e as informações relevantes da pessoa para compreender a demanda e orientar o trabalho: queixa, história, desenvolvimento, saúde, família, relações, risco, recursos e expectativas.
Quantas sessões dura a anamnese?
Em geral, de uma a três sessões, conforme a complexidade do caso e o público. Com crianças, costuma incluir entrevistas separadas com os responsáveis.
A anamnese é obrigatória?
O registro da avaliação da demanda e da definição dos objetivos é obrigatório pela Resolução CFP nº 01/2009. A anamnese é a forma mais comum de chegar a ele.
Posso usar formulário online de anamnese?
Pode, para dados básicos, com cuidado de privacidade: só o necessário, em ferramenta de acesso restrito. A entrevista clínica continua indispensável, e perguntas sobre risco devem ser feitas em sessão.
Onde anoto hipóteses que surgem na anamnese?
Hipóteses diagnósticas e interpretações não compartilhadas com o paciente vão para o registro documental, como orienta o Manual Orientativo do CFP (2025). O prontuário recebe a síntese da demanda e os objetivos.
Preciso perguntar sobre suicídio na primeira sessão?
Sim, de forma direta e cuidadosa. Perguntar não induz o comportamento e permite agir se houver risco. Registre o que foi perguntado e respondido.
Dá para fazer a anamnese com ajuda de inteligência artificial?
Dá, sem abrir mão da escuta. No DocsPSI, a sessão gravada com consentimento vira um prontuário inteligente em 7 seções, e os modelos de anamnese ficam vinculados ao dossiê clínico do paciente. A IA considera a abordagem e a especialidade que você informou; você revisa, ajusta e assina.
Referências: Conselho Federal de Psicologia. Resolução CFP nº 01/2009 · Manual Orientativo de Registro e Elaboração de Documentos Psicológicos (CFP, 2025) · Código de Ética Profissional do Psicólogo, art. 13 · Brasil. Lei 13.709/2018 (LGPD).
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