Sumário6 seções
No adulto, a principal fonte é a própria pessoa — e a forma como ela conta a história é, em si, um dado clínico. Roteiro geral em anamnese psicológica.
Roteiro de perguntas
Queixa atual
- O que trouxe você à terapia agora?
- Desde quando isso acontece? Como começou?
- O que piora e o que melhora?
- O que você já tentou?
Funcionamento atual
- Como está sua rotina (sono, alimentação, trabalho, lazer)?
- Como isso afeta seu trabalho e suas relações?
Saúde
- Tem alguma condição de saúde? Usa medicações?
- Já fez psicoterapia ou tratamento psiquiátrico?
- Como é seu consumo de álcool, tabaco e outras substâncias?
História de vida
- Como foi sua infância e adolescência?
- Como foi a escola? E a trajetória profissional?
- Houve perdas, mudanças ou eventos marcantes?
Família e relações
- Com quem você mora? Como é a relação?
- Há histórico de questões de saúde mental na família?
- Com quem você pode contar?
Relacionamentos e parentalidade
- Está em algum relacionamento? Como está?
- Tem filhos ou cuida de alguém? Como isso pesa no dia a dia?
Segurança
- Você se sente seguro em casa e nas suas relações?
Risco
- Você já teve pensamentos de morrer ou de se machucar? E agora?
Expectativas
- O que você espera da terapia? Como saberia que melhorou?
Mais perguntas em 70 perguntas de anamnese.
Ficha modelo
A ficha abaixo segue a lógica de uma avaliação inicial proporcional à demanda: finalidade e consentimento primeiro, urgência antes da história longa, relato separado da observação e, ao final, fontes, lacunas e próximo passo. Preencha só o que for necessário para a finalidade; nem todo campo precisa ser explorado na primeira sessão.
Finalidade, enquadre e consentimento
Finalidade do atendimento: · Sigilo e limites explicados em: · Registro e gravação (se houver, com termo próprio): · Direito de não responder explicado: ( ) sim
Identificação
Nome / nome social: · Pronomes: · Data de nascimento: · Contato: · Contato de emergência:
Escolaridade: · Ocupação: · Estado civil: · Com quem mora:
Encaminhado por: · Motivo do encaminhamento:
Demanda, nas palavras da pessoa
Queixa principal: · Por que agora: · O que espera do atendimento:
Urgência e proteção (avaliar antes da história longa)
Ideação suicida atual ou passada: · Plano, meios, intenção: · Tentativas prévias: · Autolesão: · Violência sofrida ou praticada: · Acesso a armas ou medicamentos em quantidade: · Fatores de proteção: · Conduta, se necessária:
História da queixa
Início: · Evolução: · Frequência e intensidade: · Fatores de piora e de melhora: · Tentativas anteriores, com ou sem ajuda profissional:
Funcionamento atual
Sono: · Alimentação: · Trabalho ou estudo: · Relações: · Lazer e autocuidado: · Áreas preservadas:
Saúde, medicações e substâncias
Condições de saúde: · Medicações e quem prescreve: · Tratamentos psicológicos ou psiquiátricos anteriores: · Álcool, tabaco e outras substâncias (padrão e mudanças recentes):
História de vida relevante para a demanda
Infância e adolescência: · Escolaridade: · Trabalho: · Eventos significativos (perdas, mudanças, violências):
Família, relações e rede
Composição familiar: · Qualidade das relações: · Histórico familiar de saúde mental: · Rede de apoio (pessoas e serviços):
Identidade, cultura e acessibilidade
Idioma, cultura, religião quando relevante: · Barreiras de acesso: · Adaptações necessárias:
Recursos
Pontos fortes, interesses e o que já funcionou:
Observação
Apresentação, contato, discurso, afeto (descrever o observado, separado do relato):
Fontes, divergências e lacunas
Quem forneceu cada informação: · Divergências entre fontes: · O que ainda precisa ser investigado:
Síntese provisória e próximo passo
Compreensão provisória da demanda: · Objetivos iniciais combinados: · Modalidade e frequência: · Próximo passo:
Sinais de alerta durante a anamnese
Alguns relatos mudam a ordem das prioridades e pedem ação antes de completar o roteiro:
| Sinal | O que fazer |
|---|---|
| Ideação suicida com plano ou tentativa recente | Avaliação de risco aprofundada e plano de segurança. Veja avaliação de risco de suicídio |
| Relato de violência doméstica | Avaliar segurança atual, rede e serviços. Veja violência e notificação |
| Uso de substâncias com prejuízo importante | Considerar encaminhamento médico e rede especializada |
| Sintomas que sugerem causa clínica | Encaminhar para avaliação médica. Veja psicólogo pode receitar remédio? |
| Demanda fora da sua competência | Dizer com clareza e indicar colegas (Código de Ética, art. 1º, “b” e “k”) |
Situações especiais com adultos
- Encaminhado pela empresa ou por outra pessoa: explore o que a própria pessoa quer. O sigilo vale em relação a quem encaminhou; nada é informado sem autorização.
- Demanda judicial em curso (divórcio, guarda): combine desde o início que a psicoterapia não produz documento para o processo sem consentimento formal e que você não atuará como perita ou assistente técnica (Resolução CFP nº 08/2010, art. 10).
- Pessoa idosa: veja anamnese com idosos.
- Investigação de TDAH ou TEA na vida adulta: veja anamnese para TDAH e anamnese para TEA.
Como registrar
- Prontuário: síntese da demanda, dados relevantes e objetivos pactuados.
- Registro documental: hipóteses e detalhes que não precisam estar no prontuário.
Depois da anamnese, formalize o plano terapêutico. Na ficha, peça só o necessário: dados de saúde são dados sensíveis pela LGPD, e o princípio da necessidade vale também aqui.
Anamnese de adultos no DocsPSI: roteiro geral e roteiros por tema
A ficha acima serve para a maioria dos casos. Mas a anamnese de alguém com crises de pânico não é a de alguém em luto, e adaptar o roteiro na hora costuma deixar lacunas.
A biblioteca de recursos do DocsPSI traz o roteiro de entrevista psicológica inicial e roteiros por tema para adultos: humor; pânico e agorafobia; preocupação e ansiedade generalizadas; ansiedade social; preocupação persistente com a saúde; uso de álcool, com um roteiro para a entrevista com um familiar; luto; sintomas físicos persistentes; atendimento informado por trauma; e roteiros relacionais, como perfeccionismo, confiança e autoimagem. São roteiros autorais do DocsPSI, sem pontuação: organizam a escuta, não a substituem.
Se preferir gravar, com o consentimento confirmado na plataforma antes de começar, a entrevista vira em menos de 5 minutos um prontuário inteligente em 7 seções, com o relatado separado do observado e da hipótese e a avaliação de risco. Sem internet na hora, grave o áudio no celular e importe depois. Tudo fica no dossiê clínico, a IA considera a abordagem e a especialidade que você informou nas configurações, e a Linha do Tempo Terapêutica já sugere o plano. Você revisa, decide o que vai para o registro documental e assina. Para começar, há o primeiro mês promocional do Plano Starter, com acesso a todas as funcionalidades e sem fidelidade.
Perguntas frequentes
Quais perguntas fazer na anamnese de adulto?
Sobre a queixa e sua história, funcionamento atual, saúde, substâncias, história de vida, família, rede de apoio, risco e expectativas.
Posso enviar a ficha de anamnese para o paciente preencher antes?
Pode, para dados básicos. A entrevista clínica continua necessária, porque a forma como a pessoa conta a história é informação clínica.
A anamnese precisa ser feita na primeira sessão?
Não necessariamente inteira. Ela costuma se distribuir entre as primeiras sessões, junto com o acolhimento.
Preciso perguntar sobre violência na anamnese de adulto?
Sim, de forma simples e direta, como “você se sente seguro em casa e nas suas relações?”. Se houver relato de violência, a segurança atual passa à frente do roteiro, e o que foi perguntado, respondido e combinado vai para o prontuário.
Referências: Conselho Federal de Psicologia. Resolução CFP nº 01/2009 · Resolução CFP nº 08/2010 · Código de Ética Profissional do Psicólogo · Manual Orientativo de Registro e Elaboração de Documentos Psicológicos (CFP, 2025) · Brasil. Lei 13.709/2018 (LGPD).
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