Estudo de caso clínico: estrutura e exemplo

Identificação (desidentificada): "L.", mulher, 30 a 35 anos, profissional da área administrativa. Dados como cidade, empresa e nomes de familiares foram omitidos ou alterados, e a paciente autorizou o uso do caso para fins de ensino.

Demanda: "Não consigo mais pegar ônibus." Crises de pânico havia oito meses, a primeira num ônibus lotado, depois de uma semana de pouco sono. Passou a ir ao trabalho de carona e a recusar compromissos longe de casa.

Avaliação: três entrevistas clínicas, com história da queixa, do desenvolvimento e da saúde, e registro de frequência das crises, preenchido pela paciente por duas semanas (média de três crises por semana). Exames médicos recentes afastavam causas cardíacas. Hipótese: transtorno de pânico com esquiva, sem agorafobia generalizada, porque ela mantinha outras atividades fora de casa.

Conceituação: interpretação catastrófica de sensações corporais ("vou desmaiar e ninguém vai me ajudar"); evitação e comportamentos de segurança, como sentar sempre perto da porta, mantendo o medo (Clark, 1986). A história de uma mãe que "desmaiava de nervoso" parece ter dado forma específica ao medo.

Intervenções:

• psicoeducação sobre ansiedade e sobre o ciclo do pânico, desenhado com ela a partir da primeira crise;
• reestruturação cognitiva das interpretações catastróficas;
• exposição interoceptiva em sessão (girar na cadeira, respirar por um canudo) e in vivo gradual, do ponto de ônibus ao trajeto completo no horário de pico;
• retirada gradual dos comportamentos de segurança.

Evolução: após 16 sessões, estava sem crises havia dois meses; ansiedade autorrelatada de 8 para 2 (escala de 0 a 10); retomou o transporte público, inclusive no horário de pico, e aceitou um curso noturno do outro lado da cidade.

Dificuldades do processo: a paciente recusou a exposição interoceptiva na primeira proposta. A retomada da psicoeducação, com o ciclo desenhado a partir de uma crise dela, e uma demonstração da psicóloga, feita antes, tornaram a técnica aceitável.

Reflexões: a psicoeducação inicial foi decisiva para a adesão à exposição. O caso mostra que a técnica não funciona antes de a pessoa entender por que faria sentido enfrentar o que teme. Uma questão levada à supervisão foi o momento de retirar o último comportamento de segurança, a garrafa de água, que a paciente associava à mãe.