Modelo de laudo psicológico preenchido (exemplo fictício)

1. Identificação

Título: Laudo Psicológico
Pessoa avaliada: Roberta Campos Moura (nome fictício), 38 anos, casada, sem filhos, ensino superior completo, analista financeira e coordenadora de equipe numa empresa de logística.
Solicitante: médica psiquiatra assistente, por encaminhamento escrito datado de 04/08/2026.
Finalidade: descrever o funcionamento emocional atual da avaliada e subsidiar o planejamento do tratamento psicológico e psiquiátrico.
Número do documento: LP - 09/2026-9FT3C (numeração gerada pelo sistema)
Autora: Nome Sobrenome, psicóloga, CRP 00/00000.

2. Descrição da demanda

Roberta foi encaminhada pela psiquiatra que a acompanha desde junho de 2026, em razão de preocupação excessiva, irritabilidade e dificuldade para dormir há cerca de dez meses. O encaminhamento pede uma descrição do funcionamento emocional que ajude a definir o foco da psicoterapia e informa que a paciente iniciou, seis semanas antes da avaliação, medicação ansiolítica em dose baixa, ainda em ajuste. No primeiro encontro, Roberta disse que procurou a avaliação não só para "ter um nome para o que sente", mas para entender por que, mesmo com o trabalho indo bem, vive "esperando a próxima coisa dar errado".

Contou que o quadro começou em novembro de 2025, quando foi promovida à coordenação de uma equipe de oito pessoas. Passou a revisar várias vezes os próprios relatórios, a responder mensagens do trabalho até a meia-noite e a acordar de madrugada repassando prazos. Em janeiro de 2026, a mãe passou por uma cirurgia cardíaca. Desde então, a preocupação com a saúde dos pais ocupa boa parte do dia: liga para a mãe duas vezes por dia e pede ao marido que "confirme" se ela não está exagerando. Em maio, depois de uma semana dormindo quatro horas por noite, errou uma planilha e passou o fim de semana convencida de que seria demitida, o que não aconteceu. Foi esse episódio que a levou à psiquiatra.

Na história de vida, relata ter sido "a filha responsável": o pai viajava a trabalho durante a semana e ela, a mais velha de três irmãos, ajudava a mãe com os irmãos desde os 11 anos. Descreve a mãe como "preocupada com tudo" e diz ter aprendido cedo que "quem se antecipa não é pego de surpresa". Fez psicoterapia breve aos 25 anos, depois do fim de um noivado, e a descreve como útil. Não há relato de uso de álcool acima do social nem de outras substâncias. Toma de três a quatro xícaras de café por dia.

As informações foram fornecidas pela própria avaliada, pelo encaminhamento médico e, com a autorização dela, pelo marido, ouvido em um encontro. A avaliação teve como objetivo descrever o funcionamento emocional atual, verificar se o conjunto de manifestações é compatível com algum quadro descrito na classificação vigente e oferecer subsídios para a escolha das intervenções.

3. Procedimento

A avaliação foi realizada em cinco encontros individuais de 50 minutos e um encontro de 40 minutos com o marido, entre 11/08 e 08/09/2026, em referencial cognitivo-comportamental, conforme as Resoluções CFP nº 06/2019 e nº 31/2022. Foram usados:

• entrevista clínica semiestruturada e anamnese (encontros 1 e 2), para reconstruir o início e a evolução do quadro, a história de vida, a saúde, o sono e o uso de substâncias;
• entrevista com o marido (encontro 3), como informante sobre a rotina, as mudanças percebidas no último ano e os comportamentos de verificação que a avaliada pode não notar;
• registro de preocupações, preenchido pela avaliada durante duas semanas, com o tema, a duração e o que ela fez para aliviar cada preocupação, para observar o padrão fora do consultório;
• inventário de sintomas ansiosos para adultos¹ (encontro 3), para dimensionar a intensidade dos sintomas;
• inventário de sintomas depressivos para adultos² (encontro 3), para verificar a presença de sintomas depressivos associados;
• instrumento de avaliação da personalidade baseado no modelo dos Cinco Grandes Fatores³ (encontro 4), para compreender traços estáveis que ajudam a explicar a manutenção das preocupações;
• observação clínica ao longo de todos os encontros.

Todos os instrumentos tinham parecer favorável no SATEPSI na data da aplicação e foram aplicados nas condições previstas em seus manuais. O quinto encontro foi dedicado à integração dos dados com a avaliada. A devolutiva ocorreu em 12/09/2026.

4. Análise

Apresentação e comportamento. Roberta chegou ao primeiro encontro dez minutos antes do horário, com uma pasta contendo exames recentes, a receita da psiquiatra e uma lista de perguntas escritas. Vestida de modo formal, com postura ereta, falava rápido e se desculpou duas vezes por "estar falando demais". Ao longo dos encontros, a fala ficou mais pausada, e ela passou a se permitir silêncios. Mostrou boa capacidade de refletir sobre a própria experiência e chorou ao falar da cirurgia da mãe, recompondo-se rapidamente com a frase "mas deu tudo certo, eu que sou exagerada". Não houve alteração de pensamento, de sensopercepção ou de orientação.

Relato e registro de preocupações. Roberta descreve preocupações que "pulam de um assunto para outro" (trabalho, saúde dos pais, finanças, a segurança do marido no trânsito) e que ocupam a maior parte dos dias há mais de seis meses, com dificuldade de interrompê-las. O registro de duas semanas mostrou em média seis episódios de preocupação por dia, de 20 a 90 minutos cada, com o trabalho e a saúde da mãe como temas mais frequentes. Para aliviar a preocupação, ela revisava documentos, ligava para a mãe, pesquisava sintomas na internet ou pedia confirmação ao marido. O alívio durava minutos, e a preocupação voltava com outro tema. Relata tensão nos ombros, irritabilidade com a equipe, cansaço e sono fragmentado, com despertares às 3h ou 4h. O marido confirmou a mudança no último ano e acrescentou que ela "pede para confirmar tudo duas vezes" antes de viajar ou de assinar documentos, e que deixou de ir à academia porque "não sobra cabeça".

Inventário de sintomas ansiosos. O instrumento avalia a intensidade de sintomas de ansiedade nas últimas semanas, isto é, o quanto o corpo e o pensamento estão em estado de alerta. O resultado indicou sintomas em intensidade elevada para a população de referência, com destaque para tensão, inquietação e dificuldade de relaxar. O dado é coerente com o relato e com o registro, e ganha peso por ter sido obtido depois de seis semanas de medicação: o tratamento ainda não reduziu os sintomas de forma importante.

Inventário de sintomas depressivos. O instrumento verifica a presença e a intensidade de sintomas como tristeza, desânimo e perda de interesse. O resultado indicou sintomas em intensidade leve, concentrados em cansaço e alterações de sono. Roberta mantém interesse pelas atividades de lazer e relata prazer nos encontros com a família e com as amigas. O que o instrumento sugere, a entrevista qualifica: o cansaço parece consequência do sono fragmentado e do estado de alerta, e não de um humor deprimido persistente.

Instrumento de personalidade. O instrumento descreve traços relativamente estáveis do modo de ser, que aparecem em diferentes situações ao longo da vida. O perfil indicou elevação em neuroticismo, entendido como tendência a viver emoções negativas com mais intensidade e frequência, e em conscienciosidade, entendida como organização, senso de dever e autoexigência. Os demais fatores ficaram na média. A combinação ajuda a entender uma aparente contradição do caso: os mesmos traços que sustentam o bom desempenho profissional de Roberta, como a organização e o cuidado com os detalhes, alimentam a tendência a transformar responsabilidades em ameaça e a buscar controle por meio de verificações.

Formulação do caso. Em referencial cognitivo-comportamental, o quadro pode ser compreendido em quatro níveis.

• Fatores predisponentes: traços de autoexigência e de reatividade emocional; uma história em que assumir responsabilidades de adulto na infância foi a forma de lidar com a imprevisibilidade da casa; e o modelo materno de preocupação constante, que transmitiu a regra "quem se antecipa não é pego de surpresa".
• Fatores precipitantes: a promoção, que aumentou a responsabilidade e a exposição a erros, e a cirurgia da mãe, que tornou concreta a possibilidade de perda. Os dois eventos ocorreram em menos de três meses.
• Fatores mantenedores: a dificuldade de tolerar a incerteza, que transforma qualquer dúvida em sinal de perigo (Dugas; Robichaud, 2007); as verificações e os pedidos de confirmação, que aliviam por minutos e ensinam que a preocupação "funciona"; e a própria preocupação, que parece servir para evitar emoções mais intensas, como o medo de perder a mãe (Borkovec; Alcaine; Behar, 2004). Isso fica claro quando Roberta, ao chorar, logo diz "eu que sou exagerada". Por fim, o sono fragmentado reduz a tolerância ao estresse do dia seguinte e fecha o ciclo (Harvey, 2002).
• Fatores de proteção: boa capacidade de reflexão, experiência anterior positiva com psicoterapia, casamento descrito como apoio, uma irmã próxima, estabilidade financeira e motivação clara para o tratamento.

Diagnóstico diferencial.

• Episódio depressivo como quadro principal: os sintomas depressivos são leves, posteriores às preocupações e sem perda de interesse ou de prazer.
• Transtorno obsessivo-compulsivo: as verificações poderiam sugerir essa hipótese. No entanto, não há pensamentos intrusos vividos como absurdos ou estranhos a si, nem rituais para neutralizá-los: as verificações de Roberta se ligam a preocupações realistas, embora excessivas, sobre as consequências de erros (Salkovskis, 1985). A hipótese não se sustenta.
• Transtorno de pânico: não há relato de ataques de ansiedade inesperados nem de medo de novos ataques.
• Transtorno de adaptação: o início coincide com estressores identificáveis, mas o quadro já dura mais de seis meses e se estendeu a temas sem relação com eles, como as finanças e o trânsito.
• Ansiedade secundária a condição médica ou a substância: segundo a psiquiatra, os exames de tireoide estão normais. O consumo de café pode intensificar a inquietação e o sono ruim, e sua redução foi recomendada, mas não explica a preocupação sobre múltiplos temas.

Confronto com os critérios da CID-11⁴ para ansiedade generalizada.

• Preocupação excessiva sobre múltiplos eventos do cotidiano, na maior parte dos dias: presente há dez meses, confirmada pelo registro de duas semanas.
• Sintomas associados: tensão muscular, inquietação, irritabilidade, dificuldade de concentração e alteração do sono.
• Sofrimento e prejuízo: no trabalho, no sono e na vida social, com o abandono da academia e o episódio de maio.
• Não mais bem explicado por outro quadro: conforme o diagnóstico diferencial.

Risco. Perguntada diretamente, Roberta negou ideação suicida, atual ou passada, e intenção de se ferir. Não foram identificados indicadores de risco durante a avaliação.

Limites da avaliação. A medicação iniciada seis semanas antes pode ter atenuado parte dos sintomas medidos. Os inventários dependem do autorrelato, o que foi compensado pelo registro de preocupações e pela entrevista com o marido.

5. Conclusão

Os dados indicam que Roberta apresenta quadro compatível com Transtorno de Ansiedade Generalizada (CID-11: 6B00)⁴, com sintomas depressivos leves associados e traços de elevada autoexigência, com impacto no sono, no trabalho e na vida social.

No âmbito psicoterapêutico: psicoterapia semanal de abordagem cognitivo-comportamental, com foco na tolerância à incerteza, isto é, em aprender a conviver com a dúvida sem precisar resolvê-la, e na redução gradual das verificações e dos pedidos de confirmação. A recomendação decorre do ciclo de preocupação e checagem identificado na análise. Recomenda-se também um espaço para elaborar o medo de perder a mãe, que a preocupação parece encobrir.

No âmbito médico: continuidade do acompanhamento psiquiátrico, com o compartilhamento deste laudo mediante autorização da avaliada.

No trabalho e na rotina: horário definido para encerrar o expediente e para as mensagens, em razão da relação entre sobrecarga, sono e piora do quadro; redução gradual do café a partir da tarde; retorno à atividade física, que funcionava como regulador antes de novembro de 2025.

Para o casal: combinar com o marido, com o apoio da psicoterapia, uma forma de acolher a preocupação sem oferecer confirmações repetidas, que mantêm o ciclo.

O prognóstico é favorável, considerando a motivação, a rede de apoio e a boa resposta a um tratamento psicológico anterior. Recomenda-se reavaliação dos sintomas em seis meses, ou antes, se houver mudança importante do quadro.

Este laudo tem validade de 6 (seis) meses a partir da data de emissão, considerando a natureza dinâmica dos aspectos avaliados e o tratamento recomendado.

Reafirma-se aqui que as informações deste documento extrajudicial são confidenciais e se restringem exclusivamente à finalidade de subsidiar o planejamento do tratamento psicológico e psiquiátrico da avaliada, não podendo ser utilizadas fora desse contexto ou para outro objetivo.

Brasília/DF, 12 de setembro de 2026.
Nome Sobrenome — Psicóloga — CRP 00/00000
Assinatura digital · laudas numeradas

6. Referências (em nota de rodapé no documento)

¹ ² ³ Manuais técnicos dos instrumentos utilizados, com autores, ano, título e editora.
⁴ ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. CID-11: Classificação Internacional de Doenças, 11ª revisão. Genebra: OMS, 2022.
BORKOVEC, T. D.; ALCAINE, O.; BEHAR, E. Avoidance theory of worry and generalized anxiety disorder. In: HEIMBERG, R. G.; TURK, C. L.; MENNIN, D. S. (orgs.). Generalized anxiety disorder: advances in research and practice. New York: Guilford, 2004. p. 77-108.
DUGAS, M. J.; ROBICHAUD, M. Cognitive-behavioral treatment for generalized anxiety disorder: from science to practice. New York: Routledge, 2007.
HARVEY, A. G. A cognitive model of insomnia. Behaviour Research and Therapy, v. 40, n. 8, p. 869-893, 2002.
SALKOVSKIS, P. M. Obsessional-compulsive problems: a cognitive-behavioural analysis. Behaviour Research and Therapy, v. 23, n. 5, p. 571-583, 1985.
CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA. Resolução CFP nº 06/2019; Resolução CFP nº 31/2022. Brasília: CFP.