Modelo de plano terapêutico com objetivos mensuráveis

Paciente: ________ Data: //____ Revisão nº: ___

1. Demanda, prioridades e preferências
O que trouxe a pessoa, com as palavras dela: ________________________________________
O que ela considera mais urgente: ________________________________________
Preferências (modalidade, horários, o que já funcionou ou não): ________________________________________

2. Formulação provisória e alternativas
Como a psicóloga compreende, por ora, a manutenção das dificuldades: ________________________________________
Outras explicações ainda em aberto: ________________________________________

3. Objetivos combinados e indicadores

1. ________________ — indicador: ________________
2. ________________ — indicador: ________________
3. ________________ — indicador: ________________

4. Intervenções e fundamentos
Para o objetivo 1: ________________ (por quê: ________________)
Para o objetivo 2: ________________ (por quê: ________________)
Para o objetivo 3: ________________ (por quê: ________________)
Consentimento para procedimentos específicos (gravação, exposição, contato com terceiros): ________________

5. Segurança e contingência
Riscos identificados: ________________ · Plano de segurança: ( ) não se aplica ( ) construído em / · O que fazer em crise: ________________

6. Rede e coordenação do cuidado
Outros profissionais e serviços: ________________ · Autorizações para contato: ________________

7. Modalidade, frequência e recursos
Presencial / online. Frequência: ______. Duração: ______. Previsão inicial: ______ sessões ou revisão em ______.

8. Monitoramento e feedback
Como e quando os indicadores serão revistos com a pessoa: ________________

9. Barreiras, desacordos e ajustes
Obstáculos previstos (horário, custo, transporte, outras demandas) e como lidar: ________________

10. Revisão e decisão atual
Próxima revisão: sessão ______ ou antes se: ________________

1. Demanda, prioridades e preferências
Tânia (nome fictício), 49 anos, bibliotecária, casada, dois filhos adultos, procura atendimento por insônia há oito meses: "deito exausta e o cérebro liga". Prioridade dela: voltar a dormir. Prefere sessões presenciais pela manhã. Tentou chás e aplicativos de meditação, sem melhora, e recusou o remédio para dormir oferecido pelo clínico por medo de "ficar dependente".

2. O que a avaliação mostrou
Diário do sono de duas semanas, antes do início: vai para a cama às 22h e se levanta às 7h, nove horas na cama, mas leva em média 75 minutos para adormecer e passa cerca de duas horas acordada durante a noite. Dorme, portanto, cerca de seis horas, com eficiência em torno de 65%. Cochila uma hora às 15h, no sofá. Toma café até as 17h. Na cama, repassa as preocupações do dia: cortes de orçamento na biblioteca e a saúde da mãe, de 80 anos. Diz que a noite "virou uma prova". O humor está preservado; perdeu o interesse pela caminhada com as amigas "por cansaço", e não por tristeza.

3. Formulação provisória
Pelo modelo dos três fatores da insônia (Spielman; Caruso; Glovinsky, 1987):

• predisposição: tendência a se preocupar, que ela descreve desde jovem;
• precipitação: as ondas de calor da perimenopausa, que começaram a acordá-la há oito meses;
• manutenção: hoje, a insônia parece se sustentar sozinha, pelos comportamentos que Tânia adotou para compensá-la: ficar mais tempo na cama, cochilar à tarde e esforçar-se para dormir. A preocupação com o próprio sono aumenta o alerta na hora de deitar, e o alerta impede o sono (Harvey, 2002).

Em aberto: a contribuição dos sintomas hormonais ainda não tratados e de possível apneia, pelo ronco relatado pelo marido. A apneia precisa ser investigada antes de restringir o tempo na cama.

4. Objetivos combinados e indicadores

1. Adormecer em até 30 minutos na maior parte das noites. Indicador: tempo para dormir no diário (hoje, 75 minutos).
2. Reduzir os despertares longos. Indicador: minutos acordada durante a noite (hoje, cerca de 120).
3. Retomar a caminhada com as amigas duas vezes por semana. Indicador: registro semanal (hoje, nenhuma).

5. Intervenções e fundamentos

• Objetivo 1: terapia cognitivo-comportamental para insônia, abordagem de primeira linha para a insônia crônica (Riemann et al., 2017). Inclui controle de estímulos (a cama só para dormir; levantar se não adormecer em cerca de 20 minutos), horário fixo para levantar e, depois da avaliação do ronco, redução do tempo na cama para cerca de seis horas e meia, ajustada semana a semana pela eficiência do sono.
• Objetivo 2: reestruturação das preocupações sobre "não conseguir funcionar amanhã" e um horário reservado para as preocupações no fim da tarde, com papel e caneta, para que elas não esperem a hora de deitar.
• Objetivo 3: ativação comportamental, conciliada com o novo horário de sono; a caminhada pela manhã também ajuda a regular o ritmo de sono e vigília.
• Café só até o almoço.

6. Segurança e contingência
Sem ideação suicida, perguntado diretamente. Orientada a não dirigir em dias de sonolência intensa, sobretudo nas primeiras semanas de redução do tempo na cama, quando a sonolência diurna pode aumentar.

7. Rede e coordenação do cuidado
Encaminhada à ginecologista para avaliação dos sintomas da perimenopausa e ao clínico para investigação do ronco; contato com os profissionais só com autorização escrita.

8. Modalidade, frequência e recursos
Presencial, semanal, 50 minutos, às terças, 8h. Previsão inicial de 8 sessões, com revisão na sessão 6.

9. Monitoramento e feedback
Diário do sono preenchido todas as manhãs e revisado no início de cada sessão, com o cálculo da eficiência feito com ela. Ao final de cada sessão, Tânia diz o que ajudou e o que não ajudou.

10. Barreiras, desacordos e ajustes
Tânia resiste a cortar o cochilo da tarde, que ela considera "o único descanso". Combinado reduzir o cochilo para 20 minutos, antes das 14h, e só depois suspendê-lo. Ela também teme que levantar da cama à noite "piore tudo"; o fundamento do controle de estímulos foi explicado, e ela aceitou testar por duas semanas.

11. Revisão e decisão atual
Revisão na sessão 6 ou antes, se houver piora do humor ou se a avaliação médica indicar outra conduta.

Identificação
Beatriz (nome fictício), 8 anos, 3º ano do ensino fundamental, filha única. Autorização assinada pela mãe e pelo pai; guarda compartilhada, com os pais morando juntos.

Demanda
Encaminhada pela escola por crises de choro e recusa em entrar na sala de aula há três meses, depois da mudança de cidade por transferência do trabalho da mãe, em julho. As crises acontecem no portão, duram de 15 a 30 minutos e terminam, na maior parte das vezes, com a mãe levando Beatriz de volta para casa (7 dos 20 dias letivos de setembro). Nas primeiras sessões, Beatriz disse sentir "um nó na barriga" ao chegar ao portão e que "na escola velha todo mundo me conhecia". Em casa e com os pais, brinca e dorme bem; pede para dormir na cama dos pais nas noites de domingo.
Informações dos responsáveis, da professora, por contato autorizado, e da própria criança.

Compreensão provisória
A mudança tirou de Beatriz, ao mesmo tempo, a escola, as amigas e a casa conhecida, e a chegada à escola nova passou a concentrar essa perda. A ansiedade aparece na separação da mãe, no portão, e diminui quando ela está com os pais, o que é compatível com ansiedade de separação e de adaptação. O retorno para casa nos dias de crise, compreensível para a mãe, alivia a ansiedade na hora e ensina que o portão é perigoso, o que tende a manter a recusa. A mãe, que se sente responsável pela mudança, tem dificuldade de sustentar a despedida. Não há sinais de dificuldade de aprendizagem até o momento: segundo a professora, Beatriz acompanha a turma quando está em sala. Não há sinais de bullying, investigado com a criança e com a escola.

Objetivos combinados com a criança e os responsáveis

1. Entrar na sala de aula sem crise, com apoio decrescente dos pais.
2. Nomear o que sente em situações difíceis.
3. Fazer ao menos uma amizade na nova escola.

Estratégias

• Objetivo 1: plano de entrada gradual combinado com a escola e a família, em quatro etapas de cerca de duas semanas cada: a mãe entra até a sala e fica cinco minutos; a mãe acompanha até a porta da sala; a mãe deixa no portão, com uma professora de referência que recebe Beatriz; entrada com a turma, sem acompanhamento especial. Nos dias difíceis, Beatriz volta uma etapa, mas não volta para casa, salvo doença.
• Objetivo 2: psicoeducação das emoções por meio de jogos e de um "termômetro do nó na barriga", de 0 a 5, que ela usará também na chegada à escola.
• Objetivo 3: brincadeiras de habilidades sociais em sessão; orientação aos pais para convidar uma colega para brincar em casa, começando pela que a professora indicou como mais próxima.
• Com os pais: despedidas curtas e previsíveis, com uma frase combinada; validar o medo sem prolongar a conversa no portão; trabalhar com a mãe a culpa pela mudança, que dificulta a despedida.

Enquadre
Sessões semanais de 45 minutos com a criança; encontro com os responsáveis a cada quatro semanas; contato com a escola a cada mês, com autorização.

Indicadores
Dias de entrada sem crise por semana, relatados pela escola (no início, nenhum em cinco); dias de retorno para casa por mês (em setembro, sete); uso espontâneo de palavras de emoção e do termômetro; relato da criança sobre colegas.

Revisão
A cada encontro com os responsáveis, com revisão completa do plano na 12ª sessão. Se não houver melhora depois de oito semanas de plano, reavaliar a compreensão do caso.

Identificação
Caetano (nome fictício), 35 anos, engenheiro de software, mora sozinho, sem acompanhamento psicológico anterior.

Demanda
Procura atendimento por repetir relacionamentos que terminam da mesma forma: depois de alguns meses de intensa proximidade, passa a se sentir "sufocado", afasta-se sem explicação e, em seguida, sente vazio e irritação consigo mesmo. Diz: "eu sempre saio antes que a pessoa perceba quem eu sou". O último término, em agosto, foi com uma namorada que ele descreve como "a pessoa certa", e a dor de ter repetido o padrão com ela o trouxe à terapia.

História relevante
O pai saiu de casa quando Caetano tinha 7 anos e se tornou uma presença esporádica. A mãe, deprimida nos anos seguintes, "estava em casa, mas não estava". Caetano descreve ter aprendido cedo a "não precisar de ninguém": fazia as próprias refeições, resolvia os problemas da escola sozinho e era elogiado por ser "maduro". Na vida adulta, tem amizades antigas, mas conta que ninguém sabe "das coisas difíceis".

Compreensão compartilhada com o paciente
O afastamento parece funcionar como proteção contra o medo de ser rejeitado quando a relação fica próxima. Quanto mais o outro se aproxima, mais Caetano teme ser visto "de verdade" e, como imagina, ser deixado, como foi pelo pai e, de outro modo, pela mãe. Sair antes é uma forma de não ser abandonado. O paciente reconheceu o padrão nas três últimas relações e em amizades antigas.

Compreensão da psicóloga (registrada à parte, ainda não compartilhada na íntegra)
A autossuficiência, que foi saída possível na infância, parece hoje uma defesa que isola: ele não pede, não depende e, por isso, não pode ser decepcionado. A mesma defesa tende a aparecer na relação terapêutica (McWilliams, 2014), por exemplo como dificuldade de trazer o que o afeta ou como desejo de interromper a terapia quando o vínculo se aprofundar.

Focos do trabalho

• Compreender os padrões que se repetem nas relações e a função que cumprem.
• Ampliar a capacidade de nomear e tolerar afetos, sobretudo a ansiedade diante da proximidade e a raiva, que ele raramente expressa.
• Acompanhar como esses padrões aparecem na relação terapêutica, inclusive em faltas, atrasos e silêncios, como material de trabalho, e não como problema de adesão.

Enquadre
Sessões semanais de 50 minutos, sem prazo definido; revisão do percurso a cada seis meses. Combinado que faltas e desejos de interromper a terapia serão conversados em sessão antes de qualquer decisão.

Sinais de mudança a observar
Relato de novas formas de reagir em conflitos; maior capacidade de falar do que sente, dentro e fora da sessão; permanência em situações de proximidade sem afastamento imediato; mudanças percebidas pelo próprio paciente e por pessoas próximas.

Riscos para o processo
Possibilidade de o mesmo padrão levar ao abandono da terapia quando o vínculo se aprofundar, provavelmente depois de uma sessão em que ele se sinta "visto". O tema será nomeado com o paciente quando aparecer.

Revisão
Semestral, com o paciente.

Data: 12/11/2025 — revisão na sessão 6. Paciente: Tânia (nome fictício), plano de insônia de 06/10/2025.

Objetivo 1 (adormecer em até 30 minutos): alcançado em 5 de 7 noites na última semana, segundo o diário do sono (no início, 1 de 7). Tempo médio para adormecer: 25 minutos (no início, 75).
Objetivo 2 (despertares longos): parcial. Média de 40 minutos acordada por noite (no início, cerca de 2 horas). Eficiência do sono de 65% para 84%. Os despertares que restam acontecem de madrugada, quase sempre com ondas de calor.
Objetivo 3 (caminhadas): alcançado, duas vezes por semana nas últimas três semanas.

Rede: a ginecologista iniciou tratamento dos sintomas da perimenopausa há duas semanas; o clínico solicitou exame do sono, agendado para dezembro, pela suspeita de apneia.
Feedback da paciente: o controle de estímulos foi "o mais difícil e o que mais ajudou". O cochilo foi suspenso na terceira semana, por decisão dela.

Leitura: o padrão que mantinha a insônia (tempo excessivo na cama, cochilo, esforço para dormir) foi em grande parte desfeito. Os despertares que restam parecem ligados às ondas de calor, recém-tratadas, e talvez ao ronco, ainda não investigado. Não faz sentido intensificar as técnicas comportamentais antes do exame do sono.

Decisão: manter frequência semanal por mais quatro sessões, com foco nos despertares noturnos e na prevenção de recaída; manter o tempo na cama em sete horas até o resultado do exame; próxima revisão na sessão 10.