Sumário7 seções
A boa comunicação entre psicóloga e médico melhora o tratamento — e evita que o paciente seja o único "mensageiro" entre os dois. Um relatório bem organizado, com a evolução em dados e os pontos de atenção destacados, é lido e usado; três páginas sem foco, não. Profundidade, aqui, é precisão: cada parágrafo responde a algo que o médico precisa decidir. Estrutura em relatório psicológico.
O que o médico precisa
| Informação | Por que importa |
|---|---|
| Motivo e início do acompanhamento | Contexto |
| Frequência e período | Dimensão do tratamento psicológico |
| Evolução dos sintomas (indicadores ou instrumentos, se houver) | Ajuda a avaliar resposta ao tratamento |
| Adesão e engajamento | Contexto para decisões terapêuticas |
| Risco (quando houver) | Segurança |
| Relatos do paciente sobre efeitos percebidos | O médico avalia |
| Recomendações e perguntas | Integração do cuidado |
O que evitar
- Detalhes íntimos que não mudam condutas.
- Sugestões sobre medicação (dose, troca) — veja psicólogo pode receitar remédio?.
- Diagnóstico sem avaliação psicológica que o sustente.
Exemplo completo (fictício)
1. Identificação
Pessoa atendida: Lucas Souza (nome fictício), 29 anos, mestrando em Química, mora sozinho.
Solicitante: o próprio paciente.
Finalidade: informar ao psiquiatra assistente a evolução do acompanhamento psicológico, para o cuidado conjunto.
Número do documento: RP - 02/2026-8FJ5N (numeração gerada pelo sistema)
Autora: Nome Sobrenome, psicóloga, CRP 00/00000.
2. Descrição da demanda
Lucas procurou atendimento em novembro de 2025, por indicação do orientador, depois de ser reprovado no exame de qualificação, em outubro, e passar três semanas sem ir ao laboratório. Relatou tristeza na maior parte dos dias, perda de interesse pela pesquisa e pelos amigos e a sensação de ser "uma fraude", que diz acompanhá-lo desde a graduação. Aos 22 anos, teve um período de desânimo semelhante, mais leve, tratado com psicoterapia breve por seis meses, sem medicação. Mora sozinho desde que se mudou para o mestrado; a família vive em outro estado.
Iniciou acompanhamento psiquiátrico e medicação em dezembro de 2025. Pediu este relatório para que o psiquiatra acompanhe a evolução antes da consulta de março. As informações foram fornecidas pelo paciente.
3. Procedimentos realizados
Psicoterapia individual semanal de abordagem cognitivo-comportamental, 14 sessões de 50 minutos, entre 10/11/2025 e 23/02/2026, com:
- ativação comportamental, para retomar gradualmente a rotina e as atividades que davam prazer ou sensação de realização;
- reestruturação dos pensamentos de desvalor ligados ao desempenho acadêmico;
- planejamento gradual do retorno ao laboratório, com metas semanais;
- inventário de sintomas depressivos com parecer favorável no SATEPSI, aplicado mensalmente, para acompanhar a intensidade dos sintomas;
- avaliação de risco em todas as sessões.
4. Análise
Situação inicial. Lucas passava a maior parte do dia em casa, dormia mais de dez horas, comia uma vez por dia e havia interrompido o contato com colegas. O inventário, em novembro, indicou sintomas depressivos em intensidade grave. Relatava pensamentos de que não servia para a pesquisa e de que o orientador "tinha se arrependido" de aceitá-lo. Negava ideação suicida.
Compreensão do quadro. A reprovação na qualificação atingiu uma crença antiga de ser "uma fraude", que se mantinha sob controle enquanto o desempenho era bom. Com a crença ativada, Lucas passou a evitar o laboratório para não confirmar o fracasso, e o isolamento em casa aprofundou o humor deprimido, num ciclo que a ativação comportamental procura interromper (Martell; Dimidjian; Herman-Dunn, 2010). Morar sozinho e longe da família reduziu os contatos que poderiam quebrar esse ciclo.
Evolução.
- Rotina: retomou caminhadas curtas em novembro, idas ao laboratório duas vezes por semana a partir de dezembro e, em fevereiro, a reescrita do projeto com o orientador.
- Sintomas: o inventário passou de intensidade grave em novembro para grave em dezembro e moderada em janeiro e fevereiro.
- Sono e alimentação: o sono se regularizou em cerca de oito horas; voltou a fazer três refeições por dia.
- Vínculos: voltou a almoçar com dois colegas do laboratório.
- Adesão: compareceu a todas as sessões e realizou as tarefas combinadas em 11 das 13 semanas.
Pontos de atenção para o cuidado conjunto.
- Persistem falta de prazer nas atividades pela manhã, com humor pior até o almoço, e ruminação sobre a reprovação, sobretudo à noite.
- Lucas relata sonolência durante o dia desde o início da medicação, que atribui ao remédio, e foi orientado a comunicar esse efeito ao psiquiatra. A psicóloga não tem como avaliar a causa e registra apenas o relato.
- Não houve ideação suicida em nenhuma das 14 avaliações de risco. Como Lucas mora sozinho e tem história de episódio anterior, a psicoterapia mantém a atenção a sinais de piora, em especial perto da nova data de qualificação, prevista para junho.
5. Conclusão
O acompanhamento mostra melhora parcial, com retomada da rotina, do sono e das atividades acadêmicas, e persistência de anedonia matinal e ruminação.
Recomendações:
- continuidade da psicoterapia semanal, com foco na ruminação, na crença de desvalor e na prevenção de recaída, em razão do episódio anterior;
- atenção conjunta ao período da nova qualificação, em junho, que pode reativar os sintomas;
- troca de informações entre psicóloga e psiquiatra sempre que necessário e autorizado pelo paciente.
Coloco-me à disposição para contato, com autorização do paciente.
Este relatório tem validade de 3 (três) meses a partir da data de emissão, considerando a evolução em curso.
Reafirma-se aqui que as informações deste documento extrajudicial são confidenciais e se restringem exclusivamente à finalidade de informar ao psiquiatra assistente a evolução do acompanhamento psicológico, não podendo ser utilizadas fora desse contexto ou para outro objetivo.
Florianópolis/SC, 25 de fevereiro de 2026.
Nome Sobrenome — Psicóloga — CRP 00/00000
Assinatura digital
Referência: MARTELL, C. R.; DIMIDJIAN, S.; HERMAN-DUNN, R. Behavioral activation for depression: a clinician's guide. New York: Guilford, 2010.
Autorização e sigilo
- Obtenha autorização do paciente para o relatório ou contato.
- Entregue ao paciente, em devolutiva, ou envie ao médico com autorização expressa.
- Registre no prontuário o envio e o conteúdo compartilhado.
Veja também relatório de acompanhamento e sigilo em equipe multiprofissional.
Carta ou relatório?
Uma “cartinha de encaminhamento” parece mais simples, mas o art. 3º da Resolução CFP nº 06/2019 manda que toda comunicação escrita siga a resolução. Quando você comunica sua atuação ao médico, o formato é o relatório psicológico, mesmo breve, com os cinco itens e o prazo de validade. Veja carta de encaminhamento.
Escalas no relatório
Se citar resultados de escalas, lembre que escalas são testes psicológicos pela Resolução CFP nº 31/2022 e precisam de parecer favorável no SATEPSI. Informe o instrumento e as datas, e explique a mudança em linguagem que o médico use na decisão.
Relatório para o psiquiatra no DocsPSI: a evolução em dados, sem reler tudo
O psiquiatra quer saber, em poucos minutos, o que mudou: os sintomas, o sono, a adesão, o risco, o que o paciente relata sobre a medicação. Esses dados estão espalhados em três meses de sessões e, quando o pedido chega na véspera da consulta, o relatório sai genérico ("paciente em evolução") ou com detalhes íntimos que não mudam nenhuma conduta.
No DocsPSI, cada sessão, gravada com consentimento ou importada depois em áudio, vira em menos de 5 minutos um prontuário inteligente em 7 seções, com estado atual, nível de sofrimento de 0 a 10 e avaliação de risco em todas as sessões. A Linha do Tempo Terapêutica reúne esses registros e mostra a curva do período. Quando o paciente autoriza, a IA do DocsPSI consulta o dossiê clínico e redige o relatório nos cinco itens da Resolução CFP nº 06/2019, com a evolução descrita e os pontos de atenção destacados, considerando a abordagem e a especialidade informadas nas configurações.
- Só o relevante: você decide o que o médico recebe, frase a frase.
- Sem invadir o campo médico: você revisa para que o texto relate o que o paciente percebe da medicação, sem sugerir conduta.
- Caso discutido: a supervisão por IA, disponível 24 horas, ajuda a organizar os pontos de atenção, como apoio que não substitui a supervisão humana.
- Entrega segura: o relatório sai com QR Code de autenticidade, e os dados ficam com criptografia AES-256 e isolamento por profissional.
A análise é sua: a IA redige e sistematiza a partir do que você registrou, e você revisa, ajusta e assina. Para começar, há o primeiro mês promocional do Plano Starter, com acesso a todas as funcionalidades e sem fidelidade.
Perguntas frequentes
O que escrever no relatório psicológico para o psiquiatra?
Motivo e período do acompanhamento, evolução dos sintomas, adesão, pontos de atenção e recomendações, de forma objetiva.
Preciso de autorização do paciente?
Sim. O compartilhamento de informações com outros profissionais deve ser autorizado e restrito ao relevante para o cuidado.
Posso sugerir mudança de medicação?
Não. A psicóloga pode relatar o que o paciente percebe e encaminhar a questão ao médico, mas não orienta condutas medicamentosas.
Posso enviar o relatório direto ao médico?
Com autorização expressa do paciente, sim. O caminho mais seguro é entregar ao paciente em devolutiva; se enviar ao médico, use documento com assinatura digital, pelo canal combinado, e registre no prontuário o que foi compartilhado e quando.
A IA pode escrever o relatório para o psiquiatra?
Pode redigir e sistematizar a partir dos registros das sessões, mas a análise, o que é compartilhado e a assinatura são da psicóloga, e o envio depende da autorização do paciente. No DocsPSI, a IA escreve a partir do dossiê clínico, e você revisa integralmente antes de assinar.
Referências: Conselho Federal de Psicologia. Resolução CFP nº 06/2019 · Resolução CFP nº 31/2022 · Código de Ética Profissional do Psicólogo, art. 6º.
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